在医院的急诊中，为深部穿刺伤患者接种破伤风疫苗是常规预防措施。破伤风是由破伤风梭菌侵入有损伤的人体组织引起的，在经济不发达地区较为常见。全世界每年发病数量约为100万例，死亡人数为30万～50万。环境中的破伤风梭菌的芽孢无法被清除，只能通过疫苗接种等方式来预防控制。

2001年12月19日，一名有高血压和冠心病病史的86岁男子，在做园艺时右手受伤。

12月22日，患者到医院请医生进行了伤口处理。

12月26日，患者找当地医生接受咽喉炎治疗（喉咙痛）。

12月29日，因为说话、吞咽和呼吸困难，以及两天的胸痛和定向障碍，患者被送入急诊，确诊为中风，被送入全科病房。

2002年1月2日，患者出现颈部僵硬和呼吸衰竭的症状，需要进行气管切开术和机械通气，被诊断为破伤风，并被转移到ICU。在住院过程中，其病情开始复杂化，发生了两次心肌梗死，还发生了充血性心力衰竭、中风和肺炎。2月2日，患者去世。

2002年4月18日，一名有糖尿病、冠状动脉疾病和心脏瓣膜病史的68岁男子，右脚踩到生锈的钉子上。他的老伴用含有苯扎氯铵的表面防腐剂清洁了其伤口。

第二天，患者找医生护理伤口，该医生给他开了静脉注射头孢唑啉和处方口服环丙沙星和羟考酮。

4月22日，患者因为吞咽困难、轻度呼吸急促、腹痛、咽喉疼痛和下颌肌僵硬，至急诊就诊。体格检查发现：患者有肌肉僵硬和说话困难的症状。患者被诊断为疑似破伤风和右足蜂窝织炎（皮肤下组织感染），并被送入ICU。医生通过连续静脉输注，对患者给予甲硝唑、环丙沙星和咪达唑仑治疗。

4月23日，患者出现癫痫发作和需要机械通气的呼吸衰竭的症状。

4月27日，患者去世。

2002年4月10日，一名有高血压史的76岁男子右手受伤。

4月18日，患者出现说话困难和全身虚弱的症状。当时，他接受了中耳炎治疗。

4月20日，患者病情加重，出现了行走困难、说话和吞咽困难的症状，到某医院急诊部就诊。患者没有向主治医生报告任何伤口病史，接受的是肌内注射类固醇皮质激素和抗组胺药治疗。

4月21日，病人向另一急诊部寻求治疗，被诊断为破伤风，入住ICU，并给予保护性机械通气。

4月22日，他接受了3000单位的破伤风免疫球蛋白注射，并开始服用甲硝唑。因甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌肺炎和伪膜性肠炎，病程复杂化，患者延长了住院时间。

6月17日，患者出院。

破伤风的前世今生

因为破伤风的潜伏周期为一周左右，中国古人称之为“七日风”。

认识破伤风

破伤风是一种古老的疾病。

《史密斯外科纸草书》是埃德温·史密斯发现的古埃及医书，上面记载了从公元前21世纪到公元前16世纪，古埃及的48个外科病例。而其中之一就是破伤风。当时的医生已经观察到患者有外伤的同时，还出现颈部僵硬等症状，说明当时的人已认识到伤口与致命性肌肉痉挛之间的关系。

希波克拉底也描述过一位水手的综合征，其特点是骨骼肌过度收缩。他用希腊语中的“紧张”一词来命名这种痉挛性麻痹，这就是“破伤风”（tetanus）名称的由来。

古代埃及、亚述、罗马和印度都经历过长期战乱。这些国家的军医们在大量的战场救护中逐渐摸索出一个诀窍：在包扎伤口之前，要将某些伤口保持为开口或开放数天。这样做可以降低破伤风感染的概率。

图6-1 中枪后得破伤风的士兵（1809年由外科医生兼艺术家查尔斯·贝尔爵士创作）

中国也不例外，而且我们的研究更深入。在魏晋南北朝时期，我们就有了详细的破伤风记录。当时的破伤风被称为“金创”，特指“由金属利器造成的开放性创伤”。当时有部专门写此类创伤的著作叫《金创疭瘛方》（音纵气），这里的“疭瘛”就是指受伤后肌肉紧张，伴有手足痉挛、抽搐等症状。

到了隋唐时期，医生认为患者的抽搐、肌肉紧张等症状是伤口受风寒所致，便创造了“破伤风”这一名称，沿用至今。《理伤续断方》一书提出了预防性意见：“不可见风着水，恐成破伤风，则不复可治。”

对“破伤风”的错误认知导致不少人误会了其治疗方法，很多人受伤后会穿上厚重的衣服保暖。其实古代战场上的军医在长期救护中发现，如果身上出现伤口，保持开放状态反而能降低患破伤风的概率。

这种现象，源自破伤风梭菌的特殊性。

破伤风梭菌是一种厌氧菌，只能在缺氧的环境下生存，比如人或动物的肠道内。所以感染破伤风需要两个条件：一是伤口受到破伤风梭菌的感染，或是受到其芽孢的感染；二是创口开放且深，内部有组织失活的外伤，形成缺氧环境，之后才引发破伤风。

不过即便如此，破伤风梭菌本身是不具有侵袭力的，真正有杀伤力的是它产生的神经毒素，这种毒素被称为“破伤风痉挛毒素”，其作用主要是阻止抑制神经冲动的传递介质释放，破坏上下神经元之间的正常传递。导致的结果是肌肉只会收缩，不能正常舒张，长期处于紧绷的状态。患者最终往往死于呼吸衰竭导致的窒息、心力衰竭。毒死70公斤的成人，只要0.000175毫克毒素。

到18世纪末的时候，人们还不知道破伤风梭菌，也不知道之所以出现这种现象是因为这种病菌在氧气充裕的条件下反而长不好，更不知道破伤风是一种疾病，甚至能伤害没有受伤的婴儿。

19世纪初，苏格兰海岸附近的一个孤岛圣基尔达暴发了新生儿破伤风。1855—1876年，56名婴儿中共有41名死于“为期8天的疾病”，这种疾病其实就是新生儿破伤风。

因为破伤风的潜伏周期为一周左右，中国古人称之为“七日风”。早期非常容易被忽视，等到出现症状时，多已是晚期。

发现破伤风病原体

破伤风第一次被发现与土壤有关联是在1884年。

当时，亚瑟·尼古拉尔（Arthur Nicolaier）从非寄生的厌氧土壤细菌中分离出一种叫“士的宁”类毒素，人在感染这种毒素之后的反应和破伤风症状极其相似。

同一年，意大利都灵大学两名病理学家安东尼奥·卡莱（Antonio Carle）和乔治·拉东（Giorgio Rattone）进一步阐明了这种疾病的病因。他们将致命破伤风患者的脓液注入兔子的坐骨神经，导致兔子感染了破伤风。这次实验首次证实了破伤风具备传播能力。但究竟是什么导致了破伤风，还是要等5年后由北里柴三郎来回答。

1889年，北里柴三郎正在科赫的实验室里学习细菌学。这一年，他从患者身上分离出破伤风梭菌，发现这种病菌被注入动物体内后会大量繁殖，而繁殖过程中会产生毒素，正是这种毒素导致了破伤风。更重要的是，北里发现，这种毒素可被特异性抗体中和。

1890年，北里柴三郎和细菌学家埃米尔·冯·贝林（Emil von Behring）一起研究抗破伤风毒素的血清。历时三年，他们终于实验成功，第一次大规模试验的结果充分证实了它的功效。北里因拓展了血清学而名载史册。贝林也因为在破伤风研究领域的贡献，获得了1901年诺贝尔生理学或医学奖。

1897年，埃德蒙·诺卡德（Edmond Nocard）指出，破伤风抗毒素可诱导人体被动免疫，可用于预防和治疗破伤风。这意味着，人们可以不必等到受伤后再去打针吃药，而是可以通过疫苗获得免疫力。

在引入免疫接种之前，人们没有办法预防破伤风感染。所以第一次世界大战前的现代军队，感染破伤风的概率和古代军队感染破伤风的概率相差不大。然而，自引入破伤风免疫接种后，情况就大不一样了。“一战”期间，军队大量使用破伤风抗毒素，大大降低了破伤风的死亡率。

20世纪20年代，加斯顿·拉蒙（Gaston Ramon）发现可以用甲醛灭活破伤风毒素。得益于此，P.德孔贝（P. Descombey）于1924年研发出破伤风类毒素疫苗。这次，疫苗的试验场变成了第二次世界大战。在第二次世界大战中，破伤风类毒素疫苗被广泛用于士兵之中，破伤风这种曾经肆意蹂躏军队的疾病，最终只影响了十几名美国军人。

消灭新生儿破伤风任重道远

1940年以来，发达国家的儿童几乎普遍接种了破伤风类毒素疫苗。因此，这些地区破伤风的发病率得以大幅平稳下降。

与此相反，由于没有稳定供应的疫苗和完善的公共卫生体系，破伤风仍是发展中国家的地方性流行病。尤其是在发生自然灾害（如地震和海啸）之后，发病率变得更高。

据估计，全世界每年破伤风发病数量约为100万例，死亡人数为30万～50万。2002年，破伤风导致全球范围内约18万个新生儿死亡。

世界卫生组织曾把到“1995年消灭新生儿破伤风”当作目标，但在2008年全球仍有约59000名新生儿死于破伤风。当然，与1988年相比，死亡率已经下降了92%。但令人遗憾的是，截至2014年，仍有24个国家未根除产妇和新生儿破伤风。

破伤风知识小科普

当你踩到锈铁钉，要第一时间用含碘溶液清洁穿刺伤口周围皮肤表面。

破伤风是由破伤风梭状芽孢杆菌引起的致死率较高的急性感染。破伤风梭状芽孢杆菌在自然界中广泛存在（土壤、物体表面、动物肠道），当破伤风梭菌的芽孢通过破损皮肤，侵入人体组织时，它在缺氧环境中会繁殖并分泌破伤风毒素。破伤风毒素通过神经系统进入脑部，干扰了正常的神经信号传递，导致肌张力增强、痛性痉挛和广泛的自主神经不稳定。

破伤风梭状芽孢杆菌感染的重要条件是伤口需形成厌氧微环境：

（1）伤口窄而深（如刺伤），伴有泥土或异物污染。

（2）大面积创伤、烧伤，坏死组织多，局部组织缺血。

（3）伴有需氧菌或兼性厌氧菌混合感染。

临床上对于非清洁的表浅伤口，尤其是混有泥土、排泄物、铁锈等，以及弹伤、烧伤、冻伤等相关伤口，要考虑感染破伤风梭菌的可能。

所以，当你踩到锈铁钉时，正确的处理方法如下：

（1）伤口处理：常规使用含碘溶液或其他抗菌溶液（例如氯己定），清洁穿刺伤口周围皮肤表面。同时应通过注射器或其他装置，在中等压力下用水灌洗穿刺伤口。

（2）异物评估和移除：应尽可能移除异物，以降低伤口感染概率。

（3）破伤风免疫制剂的使用：在我国，婴儿在出生后第3、4、5月各进行一次百白破基础免疫，之后分别于1.5岁及6岁进行加强免疫，之后每10年可进行加强免疫，对于此类接受全程主动免疫者，仅需要肌注0.5ml破伤风类毒素，不需要使用抗毒素或者免疫球蛋白。

对于既往免疫史不详或没有接种破伤风疫苗的患者，建议注射破伤风抗毒素。如有皮试结果呈强阳性的过敏体质患者，最好使用破伤风免疫球蛋白。越早注射越好，即使受伤超过24小时也应该注射。然后按照成人全程免疫接种程序接种破伤风疫苗。

张爸敲黑板

1.被猫抓狗咬后会得破伤风吗？

被猫抓狗咬之后，应该首先关注是不是已经接种了狂犬疫苗。如果猫狗都来历清晰，近期也没有被不明来历的猫狗咬过，基本就可以排除患狂犬病的风险。接下来再看猫抓狗咬的伤口，如果只是浅表层的伤口，且伤口没有出血的话，就不必要担心。但如果伤口较深，已经穿透了真皮层，伤及肌肉层，那就需要当心患破伤风了，此时可以去医院就诊，用双氧水清洗伤口，并注射破伤风抗毒素。

2.如果不治疗，创伤后多长时间会感染破伤风？

应当在创伤后24小时内清洗伤口，并注射破伤风疫苗；如果伤口较大，应该进行缝合。超过24小时，就起不到预防作用了。

3.哪种情况下的伤口，一定要打破伤风针？

一般的小伤口可以简单处理，但是有三种情况务必接种破伤风。

（1）较深的损伤。比如已经穿透真皮层，肉眼可以看到肌肉层甚至骨骼。

（2）生锈的金属器具、木屑造成的伤口。这种即便是伤口较小，也有很大可能会造成感染。

（3）烧伤、烫伤、大面积损伤。这三种都会有大量组织坏死，容易造成感染。

一旦出现以上三种情况，务必在24小时内就医，接种破伤风疫苗。

4.宝宝一旦受伤，就要打破伤风针吗？

是不是需要打破伤风针，主要看是什么样的伤口，是什么样的器物造成的损伤，在什么环境下造成的损伤。

第一看浅表层的伤口，如果没有出血，就没必要打破伤风针。

第二看器物，如果是生锈的金属器，比如铁钉，就一定要打破伤风针。

第三看周围环境。如果孩子是在野外，受伤后接触了土壤，就有可能感染，一定要去打破伤风针。

5.多久打一次破伤风疫苗？

破伤风疫苗接种计划有两种。第一种是主动免疫。生平第一次打破伤风针，有效期一年。一年后再打一针，免疫力可以持续四年。

第二种是在受伤后再去打破伤风针，之前从未打过，那么这一次注射的有效期为10天左右。如果伤口较深，感染厌氧菌的话，一周后可以追加一针。

6.如何预防破伤风？

预防破伤风一般可以从四个方面入手：主动免疫、被动免疫、生活习惯及正确处理伤口。

第一，主动免疫。破伤风疫苗是国家强制儿童接种的，所以只要严格遵循国家接种计划，儿童期可以得到很周全的保护；成年后，国家也推荐每10年接种一次破伤风疫苗；对于一些特殊职业，比如军人、警察、建筑工人、野外工程人员、厨师等，国家都有特定的免疫接种计划。

第二，被动免疫。被动免疫就是在出现伤口后才去接种疫苗。这个需要根据实际情况，听医生的安排。

第三，生活习惯。日常生活中如果留心，可以避免许多隐患：比如将刀具放置在专用的刀架上，剪子有专门的封套，不去文身，做园艺工作时戴手套，等等。

第四，正确处理伤口。一旦受伤，要第一时间止血。等血液止住后，用清水清洗伤口，然后用可靠的消毒湿巾清洁伤口周围，如果家中备有碘酒和消毒棉签、棉球也可以使用。这时要仔细观察伤口内部，如果发现有异物，不要犹豫，尽快就医。如果够幸运，没有异物，就可以使用外敷的抗生素软膏涂在伤口周围。最后用绷带包扎即可。