第二十四章 皮质激素

“你认识钟南山?那好,你问问他,非典期间,是他说的非用激素不可。这么多人都股骨头坏死了,他倒成了英雄,他忍心吗?”

说这话的是北京某大医院的一位医生。她的同事因为参加非典病人的抢救,被重度感染,所以用了皮质激素,后来股骨头坏死,从此开始了轮椅生涯。

在股骨头坏死的非典病人中,有些人提起钟南山就没好气:是他主张用皮质激素。然而,这么多年过去了,这些人骂对了没有?

事实上,这如同将一个屎盆,扣在了钟南山头上。这个事实有澄清的必要。

激素是有副作用的,但为什么还要用激素?不管它是常识,还是在喉的骨鲠,缘由必须是清楚的,因为那是一份对于良知与公正的交代。

那么,皮质激素的使用,到底出了什么问题,以致那么多人股骨头坏死?

没错,当大剂量、高倍数的抗生素在临床上被宣布无效,钟南山和广东省所有的专家,就开始面对空前的难题;因为这不是一般的肺炎,不是一般的感染,疫情带来的病例每天都在攀升。的确,是钟南山和与他意见一致的专家在这时提出必须用皮质激素,控制病情,保护病人。

激素所起的作用是减轻肺损伤。由于非典造成的损伤首先是一个异常的肺部免疫炎症过程,使用激素治疗是为了减轻这种免疫炎症,减少肺损伤。但过量地使用皮质激素容易引起继发感染和骨代谢损害,所以,使用它要讲究技巧。换而言之,使用皮质激素,要选择合适病人、合适时间、合适剂量,才能收到好的效果。

非典时期,很多病人一经发现,已经处于危重状态:肺组织变硬,不能自主呼吸,需要医生立即为病人通气。但是,在使用气管插管进行人工通气时,随着病变的演进,肺部会继续发展为纤维化,低氧血症会进一步恶化。使用激素之后,病人肺部的这种损伤就会被抑制;再通过免疫调节的过程和辅助的治疗措施,可以使病人的肺部逐渐恢复正常。

广东省是最早发现非典病情的,所以在临床治疗中最早使用皮质激素。广东人可谓身先士卒,为中国乃至世界最后征服ARS——非典铺了路。尽管当时有一段时间,对使用抗生素还是使用皮质激素的争论比较激烈,但广东的医务工作者在临床实践中还是坚持使用了皮质激素。

广东使用皮质激素治疗非典患者收到了很好的效果。在被救治的病人中,出现股骨头坏死的,仅为2.6%,在全世界是最低的……

按理说,北京市卫生局的同志于2003年春节假期刚过,即2月8日,就到了广东省卫生厅不耻下问、积极取经。那时,风声多紧、多悬哪,人心惶惶啊!他们是冒着一路被传染的危险赶过来的,可是到头来,北京还是有那么多非典患者最后股骨头坏死了,这是为什么?

2003年1月下旬,广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所。吴华医生被非典病人感染了,和她一起病倒的,还有一名非常有才干的男医生。

呼研所的老大姐吴华,她从非典疫情发生以后,就连日不离岗位,抢救病人,指导护理。大病初愈的钟南山看到战役伊始连伤两员大将,心中又痛又急,眼泪不知不觉地流出了眼眶。这是他一手缔造的呼研所,现在面临前所未有的挑战。更严峻的问题是,这场战役到底要打多大、打多久?

早在2002年12月的时候,吴华就觉得有点儿奇怪:怎么有这么多病人呢?而且得的是同一种病。那时,她只顾忙,来不及多想。到12月20日,传来发现“怪病”的消息。吴华已经首当其冲,与非典病人有了近距离接触。当时还没有隔离衣,连一般的防护措施也没有用上,甚至根本没有戴口罩。

病人情况严重。需要插管的病人,有一些分泌物,沾在了吴华的手上,她没有及时消毒、清洗。后来她估计,这可能是她被传染的直接原因。

两个病人的家属,也很快开始发病,让没有准备的吴华触目惊心,这是多么强悍的传染!

为危急病人将输氧管慢慢送进肺里,这是临床上常规的救治。病人因为生理反应,剧烈咳嗽,直接从肺部喷出的血痰最毒。对此,所有在场的医护人员都清楚,但职业的坚守精神,让他们无从顾及个人安危。

当时在一附院和呼研所,病人出现比较明显的缺氧现象的时候,医生首先不采用插管或是切开气管来通气,而是采用无创的鼻部面罩通气法。这个方法被证实很有效,它帮助很多生命危急的病人渡过了难关。

起初,为了攻克这一难题,钟南山与肖正伦、陈荣昌、黎毅敏等专家,研究出了用这种“无创通气”的方法给予病人呼吸支持,增加病人的氧气吸入量,为挽救病人的生命赢得了更大的机会。这是其一。其二,就是当病人出现高热和肺部炎症加剧时,适当给予皮质激素;而当病人继发细菌感染时,又必须有针对性地使用抗生素。这使最危重病人的抢救成功率,达到87%,降低了死亡率,而且明显缩短了病人的治疗时间。

广东整个的抗击非典战役,之所以能够夺取最后的胜利,有两大“利器”起了决定性的作用:一是钟南山始终叮嘱医务人员根据病人的病情,在适当的时间,以适当的剂量,科学、合理地使用皮质激素,这就有效避免了更多的伤亡;另外一项就是在火线创造了“无创通气法”,运用这一方法,减少了病人的痛苦和死亡率,避免了更为严重的继发性感染。


科学施救

以上措施,由广东省卫生厅于2003年3月9日以《广东省医院收治非典型肺炎病人工作指引》的文件形式,下发广东各地市与省直、部属医疗单位。这是钟南山以及广东专家组对抗击非典所做的重要贡献。

非典过去6年之时,在呼研所安静的办公室里,吴华主任是始终面带笑容讲完自己被感染的经历的。她没有眼泪,也没有哀叹,仿佛那是一场惊险、刺激,以平安为结局的欢乐的游戏。她虽然已经不如30年前那般年轻、美貌了,但那双大眼睛,仍然闪烁着热情和智慧的光彩,衬托着她开朗的性格。

吴华说,她现在的体质应该算是很好的,“24小时心肺功能都还不错,只是肺部的纹理比较多”。她说自己好像老了,年轻的时候,可以一口气登到山顶,现在上楼容易气喘,出现了骨质疏松,所以在吃带有维生素D的钙片补钙。她觉得有点儿遗憾,没有专门抽空进行运动锻炼,但是,她又给自己找了一个最恰当的理由:“忙得要死啦。”

呼研所一批又一批的医护人员,都是她亲自带出来的,这是她作为一个50多岁的女人、一位优秀的主任医师发自内心的自豪和欣慰。

她应该自豪和欣慰,因为她用自己被病毒严重侵染后的身体,检验了以皮质激素控制非典的成功,为后来对非典病人病情的控制和治疗提供了有力的佐证。她真是所长钟南山的好搭档。在国家医疗卫生权威机构对非典的治疗方针,意见难以统一的时候,在钟南山坚持认为非典病人必须使用皮质激素来控制病情,而不能用抗生素,因为临床证明,使用大剂量的抗生素根本无效的时候,偏偏是她,为钟南山的声音提供了最好的支持和证明。

特别是她亲自验证了钟南山所主张和担忧的,使用皮质激素,需要严格控制用量这一点。

吴华被感染后的症状是突然发高烧,但是,这莫名的高烧上午发起来,下午又突然退了。她觉得非常奇怪,拍了X光片:肺部没有异常,就又开始工作。但是第二天,她突然又一下子高烧到39摄氏度、40摄氏度。到第三天,她就感觉支撑不住了。“我不行了,整个人感觉非常疲惫”,她告诉护士,自己可能被传染了。

那时候,非典尚被称作“不明原因的肺炎”……

第四天,吴华作为病人开始住院。她立即被注射了大剂量的抗生素,但是,无济于事,高烧照样不退。这就再次证明:以往的常规抗生素治疗,无效。

这时,吴华自己要求使用皮质激素,却不获准,为她治疗的医生坚持继续使用抗生素。

由于当时主流声音认为应该用抗生素,出于对坚持用抗生素专家的尊重,吴华不得不继续接受抗生素的治疗。

值班医生不给她用皮质激素,她就叫主管医生来开药。主管医生的态度很迟疑,说是要请示,还要观察。她于是央求着说:“你们不给我用皮质激素,我就会死的,一点儿胃口都没有,人累得不得了。”浑身无力的感觉已经让她难以承受。

“那时,我基本上一个星期都没有吃东西,一碗稀饭吃两三口就吃不下了,你说怎么能有力气呢?一点儿力气都没有。怪怪的,一直发高烧,浑身发冷,一不冷了,就难受得不能忍受。”吴华的述说似回到了当年。

2003年1月31日,农历除夕。

这一天,吴华的要求终于得到了特许,她非常高兴。上午用了皮质激素,到了下午,感觉就舒服了,不再那么憋气了,而且还能跟着中央电视台春节联欢晚会的节目唱歌。

“医生见我用了皮质激素,效果不错,就放心了,继续用。当时,我的肺还没有受到严重感染。”到了农历大年初一的下午,吴华感觉自己的病已经没有什么问题了。大年初二上午,拍了X光片,肺部果然没有了阴影。她于是打道回府,回家过年去了,因为家里老老少少一大家子人,正在发愁地等着她这个“主角”呢。

由于吴华轻看了它的厉害,所以她将非典病毒带回了家,和家人一起过了一个春节。

吴华的妹妹从香港回来过年,一家人住在吴华家;吴华爱人的两个姐姐也都从国外回来过年了。大年初二,吴华一到家,就去养老院把她的家婆接回家来吃团圆饭。

本来,吴华戴着口罩,后来看到家人不习惯,感觉怪怪的,就拿掉了。她和大家一起吃饭,只是自己另外用一副筷子给家人夹菜。回到家里,和亲人们在一起,她的心情好多了。病似乎也好多了,所以就有了一点胃口。吃过饭,她把老人送回敬老院,然后又回到家中。

当时,非典病毒就潜伏在吴华身上,幸运的是,她的家人都没有被传染。“家里的窗户全部都打开了,通风是很重要的。”她说。

大年初三接近中午时,吴华又有了那种很累的感觉,又开始觉得有点气急,她的妹妹就劝她赶快回到医院去。吴华知道,这种症状说明又开始发烧了。到了晚上9点至10点,吴华的高烧到了39.8摄氏度,她开始出现呼吸困难。第二天一早,她的爱人和妹妹就把她送回医院了。这时,吴华开始意识到,必须与家人隔开。她对自己的爱人和妹妹说:“你们不要在这里停留,赶快走!”

大年初四,吴华的病情开始升级了,本来肺部没有了阴影的X光片上又出现了问题,病情发展得很快。到了晚上11点左右,她的呼吸很困难,医生决定给她上了面罩呼吸机。

上了呼吸机以后,她感觉舒服多了。一直为她忧心忡忡的钟南山,这时打电话来问她的情况。

从2003年春节以前,钟南山就一直忙碌非典疫情的对策,参与专家会诊,参加各种针对控制疫情的会议,查房,抢救病人,呼吁尽快调拨抗击非典的物资……

他几乎每天都没有安稳的睡眠。“他的眼睛熬得通红,这是他来查房时我看见的。”吴华做了个钟南山弓着身子的样子,“他给病人检查得非常仔细,身子俯下,连病人的嘴巴都认真检查了,和病人脸对着脸的。旁边的医生看着,都担心啊。”

吴华上了三天呼吸机之后,病情又有了好转。

吴华仔细讲述了她使用皮质激素的过程,这个过程完全是医生给她用药。她自己就是医生,有几十年的医疗经验;并且对皮质激素的应用,也有自己的经验。

她深知皮质激素的副作用:过量使用会导致股骨头坏死。

她说:“一开始,我用的是40毫克的剂量,一天用一次。后来加到一天两次,这个提高的量,起到了关键的作用,就是有效地控制住了病情。但是,我只用了两天半,然后又在七八天的时间内把量逐渐往下减,后来就减为口服了。”

吴华又说:“当时,我自己不听话。虽然知道这个药品的副作用,但我没有看病历。看了病历,我就应该知道,那时我的尿糖出现了偏高。皮质激素过量使用,会引起药源性的尿糖高。医生当时也没有注意到。实际上,那是由激素引起的。”

“后来,我并没有吃控制尿糖的药,而是一直慢慢减少皮质激素的用量。果然,当时我的尿糖偏高只是一个表面现象,等我把皮质激素降到低量时,尿糖也不高了。”

吴华已经不确切地记得那时医生开了多少激素给她,她说好像是30毫克,有很多片。她偷偷地把它们装起来,开始几天,每天吃4片,后来则改为每天吃3片。

别的非典病人用了皮质激素后变得胖胖的,吴华却瘦了。钟南山去查房,纳闷儿地问她到底有没有吃皮质激素。她说:“我不敢骗你。我一开始是每天吃4片,吃了3天就改成每天3片了。我觉得自己很好,没问题呀。”

后来,吴华告诉钟南山,她确实恢复得很好,一点儿气急的感觉都没有,走路快步如飞都没有问题。

吴华早在2002年10月就做好了准备,要和家人一起到悉尼去探亲。这次,终于从瘟疫的魔掌中挣脱出来、大难不死的她,要去一趟悉尼,出一趟远门的愿望特别强烈。开始,钟南山担心她的身体没有完全恢复,所以没有同意。又过了几天,确认自己完全没有传染性了,吴华再也按捺不住,像出笼的小鸟一般,毅然登上了去悉尼的飞机。

吴华她们是跟旅游团走的,上了飞机之后已是半夜时分了,但是她的精神很好,一直坐到天亮,然后又转机。到达目的地之后,再去她向往已久的黄金海岸时,吴华感觉有点儿乏力。她说:“我就慢慢地坐一下,又走一段,然后停下来休息、吃饭,吃过饭以后,一下子又感觉精神好了。一路上只有一次感到有点儿累,因为是刚出院,又是半夜上的飞机,熬了夜。到第三天,精神就好很多了,跟正常人一样。澳洲的空气真好,我感觉很舒服,吃得也多。”她出院一共不到半个月,用这半个来月不到的时间出了一趟国。

吴华从澳大利亚回来以后,感觉恢复得很好,所以马上就上班了。上班后,她除了每天忙工作,还要挤时间,对医务人员进行培训。

她重返工作岗位之时,正是抗击非典最艰难的时刻,也就是病人就诊和住院的高峰期,一线救治的医护人员非常紧缺。

当吴华又站在了最前线,她要顶着被二次感染的风险。然而,她是有经验的,所以,她成了病人的福音。

6年之后,2008年12月的广州,天气和暖,像北方的春天。静谧的窗外,一缕午后的阳光透进来,像金子一般。

“皮质激素是有副作用的,给病人用,要按不同的体质分别对待,掌握一定的量和不断调整、控制用量,才能将副作用减少到最低的限度。”吴华说,“只有在激素用量不合适的情况下,副作用才会产生。”吴华自信自己的皮质激素用量是准确的,所以她的股骨头并没有出现坏死。

吴华的自豪让人感动。

吴华说,广东的非典病人之所以绝少出现股骨头坏死,毫无疑问是严格控制了激素用量的结果,是得益于广东有钟南山这样的呼吸疾病的大专家。此外,有呼研所这样的专科医院,它把理论和实践紧密结合,是技术力量深厚的医院加研究机构。在以往的临床治疗中,医生自然也少不了使用皮质激素,所以,吴华对皮质激素的使用,能够根据身体情况自我掌控。

相比之下,非典疫情在2003年4月至5月逐步蔓延到国内其他地方后,由于对皮质激素的使用指征(什么病人用、什么时候用、用多大的量)把握得不太好,而且当时广东的疫情还没有得到完全控制,广东的专家和专业人员一时还难以抽调到外地交流;所以在一些地方,皮质激素在病人身上的用量有的超出了常规剂量的5—10倍。

皮质激素之殇——股骨头坏死病人的一把双刃剑:他们保住了性命,却沦为残疾人。轮椅,将承载他们一生的痛。

所谓无奈,正是因为非典病人面对如此残酷的抉择。本来,他们的结果可以好一些。

吴华说:“钟所长一直这样问我:‘你吃了多少激素啊?’他是关心我,其实,他心里一直都有个数。他只是需要随时观察和总结,因为有那么多病人在使用呢。”吴华对自己的老领导、老搭档钟南山在非典时期的印象,终生也不能忘怀。

压力,把钟南山置于极限之地,他必须从那里带着曙光返身。

人们信任他、依赖他。他需要把自己的能量发挥到极致,群策群力,众志成城!

“我有时候去办公室找他,他插着两个手,就是这样的——”吴华的模仿形神兼备。钟南山他两手叉腰,不是将军的那种感觉,而是微微地弓着身子,整个人、周身的血液和神经,都凝聚于思维最深处的声音——那深邃缜密的难题密码。他有时摘下眼镜,拇指和食指掐住眉心,这是他思考问题时最常出现的习惯性动作。

吴华说:“几次看见他都是这样沉默不语,就是在那里想东西的样子,”她回忆当时钟南山默默沉思的程度:“你叫他,他有时候都反应不过来,不知道有人在叫他。”